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办事指南

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沈阳市生育保险指南(人事代理)

时间:2013-03-20来源:沈航人事处 点击:

基本政策

一、参保范围

沈阳市行政区域内的城镇各类企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其职工,参加灵活就业医疗保险、城镇居民医疗保险的人员。

二、缴费基数和缴费比例

用人单位以本单位城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数按月缴纳生育保险费,缴费比例为6‰。职工个人不缴纳生育保险费。参加灵活就业医疗保险、城镇居民医疗保险的人员不需另行缴纳生育保险费。

三、缴费方式

用人单位缴纳生育保险费采取与城镇职工基本医疗保险捆绑缴费的方式,生育保险费与基本医疗保险费实行统一核定,由市地方税务部门合并征收。用人单位应按时足额缴纳生育保险费和医疗保险费,如两个险种中出现一个险种欠费,则两个险种同时停止享受待遇。

四、生育保险待遇

1.新参保单位或已参保单位新录用的人员办理生育保险参保手续,连续缴费满10个月后,符合计划生育政策规定分娩、流产、引产、计划生育手术的,享受生育医疗费补贴和生育生活津贴待遇;连续缴费不满10个月的,自缴费次月起只享受生育医疗费补贴待遇,不享受生育生活津贴待遇。

2.参加灵活就业医疗保险的人员在待遇期内,符合计划生育政策规定分娩、流产、引产、计划生育手术的,享受生育医疗费补贴待遇。

3.参加城镇居民医疗保险的人员在待遇期内,符合计划生育政策规定,因分娩发生的住院医疗费用,享受生育医疗费补贴待遇。

4.已参加城镇职工生育保险的男职工,其未就业且未参加基本医疗保险和新型农村合作医疗的配偶,符合计划生育政策规定,因分娩发生的住院医疗费参照城镇居民基本医疗保险有关待遇标准,享受生育医疗费补贴。

生育保险参保人员就医和医疗机构实行定点管理的办法,按基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目范围》和《服务设施范围和支付标准》的规定执行,生育医疗费实行限额补贴,不设起付标准和自付比例。生育保险待遇支付标准见附件1。

就医指南

参保人员应持本人的《医疗保险卡》、《医疗保险就医手册》及相关材料到我市生育保险定点医疗机构就医。否则,生育保险基金不予支付生育医疗费补贴和生育生活津贴。

一、妊娠分娩

参保人员需进行妊娠检查和早、中期产前检查的,应持卡在生育保险定点医疗机构中进行,医疗费用由参保人员个人垫付。

参保人员晚期(28周后)产前检查及分娩的,需持《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》、《孕妇保健手册》在生育保险定点医疗机构中选择一所医院作为本人晚期产前检查和分娩的医院,并与选定医院签订《生育保险选定定点医院确认书》,定点医院一旦选定,原则上不予更改。在选定医院所发生的医疗费用,先由参保人员个人垫付,分娩出院后,由选定医院按规定的补贴标准抵减参保人员符合生育保险基金支付的医疗费用。

参保人员早、中、晚期产前检查时应妥善保管医疗费收据及医疗费用明细,以免因收据丢失影响抵减参保人员的医疗费用。

二、流产、引产及计划生育手术

参保人员流产、引产或计划生育手术的,需持《计划生育手术证明》或《批准终止中期以上妊娠证明》在生育保险定点医院中选择一所医院作为本人流产、引产或计划生育手术的定点医院,定点医院一旦选定,原则上不予更改。治疗结束后,由定点医院按规定的补贴标准抵减参保人员符合生育保险基金支付的医疗费用。

三、妊娠引起严重并发症、合并症的治疗

因妊娠引起严重并发症、合并症,并符合住院标准的纳入基本医疗保险范围管理。

四、转诊、转院

参保人员因严重并发症、合并症需转院生育的,须由定点医院办理网上转院申请,报沈阳市社会医疗保险管理局(以下简称:市医保局)审批。否则,生育保险基金不予支付生育医疗费补贴和生育生活津贴。

参保人员在本人原选定医院发生的医疗费用,先由个人支付。参保人员应享受的生育医疗费补贴,待参保人员在新转入的定点医院医疗终结或分娩后,再由新转入的定点医院按规定的补贴标准抵减符合生育保险基金支付的医疗费用。如果抵减金额未达到补贴标准,由用人单位(灵活就业人员由本人)按规定时间报市医保局或各所属分局申领差额部分补贴。

五、非选定医院急诊、急救

参保人员因急诊、急救在非本人选定的定点医院就医或分娩的,应在三个工作日内持《急诊病历》或《入院通知单》、《医疗保险卡》按规定到市医保局或各所属分局办理登记手续。否则,生育保险基金不予支付生育医疗费补贴和生育生活津贴。登记后发生的医疗费用先由参保人员个人垫付,待医疗终结或分娩后,由用人单位(灵活就业人员由本人)按规定时间报市医保局或各所属分局申领。

六、异地就医

长期在外地工作(派出机构)、探亲(夫妻两地分居、双方父母家)的参保人员需在生育前到市医保局或各所属分局办理申请异地就医审批手续。否则,生育保险基金不予支付生育医疗费补贴和生育生活津贴。办理异地就医手续后发生的医疗费用先由参保人员个人垫付,待医疗终结或分娩后,由用人单位(灵活就业人员由本人)按规定时间报市医保局或各所属分局申领。

办理异地就医所需材料:

1.《异地生育申请表》(一式两份)。

2. 女方单位出具的《异地就医证明》并加盖单位公章,如女方未就业由所在社区出具并加盖社区公章。

3.《结婚证》原件及复印件。

4.《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》原件及复印件;办理流产、引产或计划生育手术的需出具《计划生育手术证明》或《批准终止中期以上妊娠证明》原件及复印件。

长期在外地工作的参保人员,在单位出具的《异地就医证明》上另需加盖派出机构的公章。

投靠配偶的另需提供:1.男方单位出具的《夫妻两地分居证明》并加盖单位公章,如男方未就业由所在社区出具。2.男方户口本原件及复印件,如男方户口不在当地,需要提供《居住证》或《暂住证》。3.男方房产证复印件,如男方在当地无房产,居住在父母家或亲属家,需提供房主的户口本原件及复印件,房产证复印件,社区证明;如户口在居住的亲属家,不用提供社区证明;男方租房,需提供租房协议原件及复印件,社区证明。4.男方为现役军人的,需提供军队政治部开具的《夫妻两地分居证明》和军官证原件及复印件。

投靠双方父母的另需提供:1.父母的户口本原件及复印件。2.父母的房产证复印件。3.如户口不与父母在一起,需提供社区开具的亲属关系证明。

参保人员选定的异地就医医院需能提供报销生育医疗费所需资料,否则生育保险不予报销。

注:以上复印件和证明材料均用A4纸复印或打印。

生育保险待遇申领

单位参保职工申领生育生活津贴或办理异地就医、非选定医院急诊急救的参保人员报销生育医疗费,应于分娩、流产、引产或计划生育手术出院后3个月内,由用人单位经办人员(灵活就业人员由本人)持相关材料于每月1-20日按规定到市医保局或各所属分局办理申领手续。医保局对参保人员享受生育医疗费补贴和生育生活津贴的条件进行审核。对符合条件的,核定其享受期限和标准,并将享受的生育医疗费补贴和生育生活津贴拨付到用人单位(灵活就业人员划入其医疗保险缴费卡内),再由用人单位按标准发放给参保人员。

一、申领异地就医、非选定医院急诊急救生育医疗费补贴所需材料

1.《医疗保险卡》、《医疗保险就医手册》、《医疗费收据》、《门诊医疗费用处方明细》原件或《住院医疗费用明细汇总单》、《医疗保险缴费卡》原件(仅限灵活就业人员提供)。

2.《身份证》原件、《结婚证》原件及复印件。

3.住院病历复印件(包括《病历首页》、《入院记录》、《医嘱单》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》),门诊患者需提供《手术记录单》原件及复印件。

4.《生育生活津贴申领表》、《参保单位帐号表》、《异地生育申请表》或《非选定医院急诊、急救住院登记表》、《医院等级证明》。

妊娠分娩的另需携带:《出生医学证明》、《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》原件及复印件、符合计划生育晩育政策的还需提供《独生子女父母光荣证》原件及复印件。

流产、引产或计划生育手术的另需携带:《计划生育手术证明》或《批准终止中期以上妊娠证明》原件。

注:以上复印件均用A4纸复印。

各种材料内容要求:

1.收费专用收据原件,并加盖就医医院住院收讫章。此收据需有所在地财政部门或税务部门票据专用章。各项费用应清晰、准确。

2.住院医疗费用明细汇总单、日清单(特殊情况需提供)或门诊医疗费用的处方明细。

①住院医疗费用明细汇总单及日清单要列出费用名称、费用数量、费用单价、费用金额。费用总金额必须与收据总额一致。

②门诊医疗费用的处方需字迹工整,书写规范,每种药品标注单价、数量及金额,要求每张处方各种药品金额之和与该张处方合计金额相符;所有处方药品金额与收据上所对应的药费(西药费、中成药费等)相符。

③商品名的药品需标注该药品的通用名,每种药品要标注剂型(针剂、片剂、颗粒剂等)。

④住院医疗费用明细汇总单需加盖就医医院住院收讫章,门诊处方明细需加盖医师章。

⑤涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用要求单独列出或在明细中有明确标记。

3.医学资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记(如:病历复印专用章)。

二、申领女职工生育生活津贴所需材料

1.《医疗保险卡》、《医疗保险就医手册》、《医疗费收据》、《身份证》原件,《结婚证》原件及复印件;

2.住院病历复印件(包括《病历首页》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》);门诊患者只需提供《手术记录单》复印件;

3.《参保单位帐号表》。

妊娠分娩的另需携带:《出生医学证明》、《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》原件及复印件、《女职工分娩生育生活津贴申领表》、符合计划生育晚育政策的还需提供《独生子女父母光荣证》原件及复印件。

流产、引产的另需携带:《计划生育手术证明》或《批准终止中期以上妊娠证明》复印件、《女职工流产、引产生育生活津贴申领表》。

注:以上复印件均用A4纸复印。医学资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记(如:病历复印专用章)。

三、申领男职工护理假工资所需材料

1.《医疗保险卡》、《医疗保险就医手册》、《身份证》原件;

2.《结婚证》、《出生医学证明》、《独生子女父母光荣证》原件及复印件;

3.《参保单位帐号表》、《男职工护理假工资申领表》。

注:以上复印件均用A4纸复印。

四、申领男职工未就业配偶生育医疗费补贴所需材料

1. 配偶户籍所在地村(居)民委员会出具的未就业证明;

2. 男职工《医疗保险卡》和《身份证》原件、配偶《身份证》原件及复印件;

3. 医疗费原始收据(复印件或补制凭证等均无效);

4. 住院病历复印件(包括《病历首页》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》);

5.《结婚证》、《出生医学证明》、《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》原件及复印件;

6.《参保单位帐号表》、《男职工未就业配偶生育医疗费补贴申领表》。

五、业务经办时间

每月1-20日办理生育保险待遇申领及异地就医审批手续;全月办理参保人员非选定医院急诊、急救登记及转诊、转院手续。(节假日除外)

附件1:

生育保险待遇支付标准一览表

 

项目

类别

生育医疗费

补贴标准

生育生活

津贴标准

就医提供材料

生育生活津贴申领提供材料

城镇职工及灵活就业人员

城镇

居民及男职工未就业配偶

城镇

职工

妊娠及分娩  (包括产前检查和住院分娩)

正常产

2300元

300元

3个月 

1、医疗保险卡;
2、医疗保险就医手册;
3、人口和计划生育部门出具的《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》

4、《孕妇保健手册》。

1、 医疗保险卡、医疗保险就医手册、身份证、医疗费收据原件;

2、病历首页、手术记录单、出院小结复印件;

3、《结婚证》、《出生医学证明》、《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》、《独生子女父母光荣证》原件及复印件;

4、女职工分娩生育生活津贴申领表、参保单位帐号表。

难产及

剖宫产

3200元

500元

3.5个月

多胞胎

每多生育一个婴儿增加300元

每多生育一个婴儿增加100元

每多生育一个婴儿增加0.5个月

、          引

3个月以下

流产

300元

0.5个月 

1、医疗保险卡;
2、医疗保险就医手册;
3、人口和计划生育部门出具的《计划生育手术证明》或《批准终止中期以上妊娠证明》。

1、医疗保险卡、医疗保险就医手册、身份证、医疗费收据原件;

2、《结婚证》原件及复印件,病历首页、手术记录单、出院小结复印件(门诊只需提供手术记录单复印件);

3、《计划生育手术证明》或《批准终止中期以上妊娠证明》;

4、女职工流产、引产生育生活津贴申领表、参保单位帐号表。

3个月以上、

7个月以下

流产或引产

600元

1个月

育 

放置(取出)宫内节育器

120元

1、医疗保险卡;
2、医疗保险就医手册;
3、人口和计划生育部门出具的《计划生育手术证明》。

皮下埋植(取出)避孕剂

120元

双侧输卵管节育(复通)术

400元

输精管绝育(复通)术

630元

说明:1.生育生活津贴以职工生育或实施计划生育手术时所在用人单位上年度在职职工月平均缴费工资为基数,其中年度指每年7月至次年6月。用人单位上年度在职职工月平均缴费工资低于上年度全市职工月平均工资的,按上年度全市职工月平均工资为基数计发;无法计算上年度在职职工月平均缴费工资的用人单位,以上年度全市职工月平均工资为基数计发。

2.符合计划生育晩育(女方年满23周岁以上、婚后怀孕生育第一个子女)政策并领取《独生子女父母光荣证》的女职工,增加2个月生育生活津贴;符合上述条件的男职工,享受15天护理假工资。

3.行剖宫产术同时施行子宫肌瘤、卵巢肿瘤(包括囊肿)等其他手术的,城镇职工及灵活就业人员生育医疗费限额补贴标准分别增加500元;城镇居民及男职工未就业配偶生育医疗费限额补贴标准分别增加100元。

4.城镇职工、灵活就业及城镇居民参保人员生育医疗费实行限额补贴,男职工未就业配偶生育医疗费补贴实行定额补贴。

注:上述内容如遇政策调整,以新政策为准。

温馨提示:

如果您想进一步了解我市生育保险的政策规定及经办流程,可登陆沈阳市社会医疗保险管理局网站(http://www.syyb.gov.cn)

沈阳市社会医疗保险管理局生育保险管理处电话:62423429

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                                                                                                      二〇一二年五月